Hipertensi

PENDAHULUAN

Tekanan darah arteri sistemik, dihasilkan oleh kontraksi ventrikel kiri dan resistensi dari arteri dan arterial. Tekanan darah sistolik terjadi saat jantung memompakan darah ke sirkulasi sistemik, sedangkan tekanan darah diastolik terjadi saat pengisian darah ke jantung. Selisih antara Tekanan Darah Sistolik (TDS) dan Tekanan Darah Diastolik (TDD), disebut tekanan nadi. Tekanan darah dikontrol oleh Cardiac Output (CO), dan resistensi perifer total, serta bergantung kepada jantung, pembuluh darah, volume cairan ekstraseluler, ginjal, sistem syaraf, dan faktor humoral. CO ditentukan oleh stroke volume (isi sekuncup) dan frekuensi denyut jantung (heart rate).

Sumber: William B. Pharmacologic Treatment of Hypertension In: Comprehensive Clinical Nephrology 4th ed. Floege J, Johnson RJ, Feehally J (eds). Elsevier Sanders, St. Louis, Missouri 2010: 430-444

Resistensi perifer total diatur oleh suatu mekanisme interaktif yang kompleks, meliputi aktifitas baroreseptor dan sistem saraf simpatis, respons terhadap substansi neurohumoral dan faktor-faktor endotel, respons miogenik dan proses interseluler.

DEFINISI

Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah secara menetap ≥ 140/90 mmHg. Klasifikasi hipertensi dari JNC (the Joint National Committee) VII dan ESH (The European Society of Hypertension) 2007, dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

Tabel 1. Klasifikasi tekanan darah dari JNC VII untuk dewasa

Tekanan Darah	TDS (mmHg)         TDD (mmHg)
Normal	<120         dan           <80
Prehipertensi	120-139      atau           80-89
Hipertensi
-       Stage 1 -       Stage 2	140-159       atau          90-99                 ≥160        atau          ≥ 100

  

Tabel 2. Klasifikasi ESH 2007 untuk tekanan darah

Kategori	Tekanan Darah Sistolik/ Tekanan Darah Diastolik (mmHg)
Normotensi
-       Optimal -       Normal -       Normal Tinggi	<120/80 120-129/ 80-84 130-139/ 84-89
Hipertensi
-       Grade 1 (Ringan) -       Grade 2 (Moderat) -       Grade 3 (Berat) -       Hipertensi Sistolik Terisolasi	140-159/ 90-99 160-179/ 100-109 >180/ >110 >140/ <90

CARA PENGUKURAN TEKANAN DARAH

Pengukuran TD dilakukan sesuai dengan standar BSH (British Society of Hypertension), menggunakan alat sphygmomanometer air raksa, digital atau anaeroid yang telah ditera. Lakukan pemeriksaan setelah pasien duduk tenang selama 5 menit dengan kaki menempel di lantai. Lengan disangga dan letakkan tensimeter setinggi jantung. Gunakan manset yang sesuai, yang dapat melingkari sedikitnya 80% lengan atas. TDS adalah saat bunyi mulai terdengar (fase 1, Korotkoff ) dan TDD adalah saat dimana bunyi akan menghilang (fase 5 Korotkoff ). Pengukuran dilakukan minimal dua kali setiap kunjungan.

Menurut Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2007 Kementerian Kesehatan RI, prevalensi hipertensi di Indonesia pada usia diatas 18 tahun mencapai 29,8%. Prevalensi ini semakin bertambah seiring dengan bertambahnya usia. Prevalensi hipertensi pada golongan umur 55-64 tahun, 65-74 tahun dan >75 tahun, masing-masing mencapai 53,7%, 63,5%, dan 67,3%. Riset ini juga menunjukkan bahwa sebanyak 76% kasus hipertensi dalam masyarakat belum terdiagnosis.

JENIS HIPERTENSI
Umumnya hipertensi dapat dibagi dalam 2 jenis yaitu   :

Hipertensi Primer (esensial). Hipertensi yang penyebabnya tak diketahui pasti. Jenis hipertensi ini ditemukan pada 90%-95% dari seluruh kasus hipertensi. Beberapa faktor risiko yang dihubungkan dengan hipertensi primer (esensial) ialah faktor genetik, kelebihan asupan natrium, obesitas, dislipidemia, asupan alkohol yang berlebih, aktifitas fisik yang kurang, dan defisiensi vitamin D.

Hipertensi Sekunder. Hipertensi yang penyebabnya dapat diidentifikasi. Ditemukan pada 5%-10% dari seluruh kasus hipertensi. Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan hipertensi sekunder ialah penyakit ginjal primer, kontrasepsi oral, obat-obatan (al. NSAID, antidepresan, steroid), hiperaldosteronisme primer, feokromonistoma, stenosis arteri renalis, koarktasi aorta, dan obstructive sleep apnea.

EVALUASI

Pasien dengan hipertensi harus dievaluasi sebagai berikut:

1.      Riwayat  penyakit   (kapan mulai,   gejala   yang dirasakan, obat-obat yang diminum, termasuk kontrasepsi oral, keterlibatan organ target, hipertensi dalam keluarga, serta adanya faktor-faktor risiko lain dan penyakit kardiovaskuler);

2.          Pemeriksaan fisik, yang bertujuan untuk mengevaluasi adanya kerusakan organ target dan terdapatnya penyebab hipertensi sekunder.;

3.       Pemeriksaan   laboratorium,   meliputi    hematokrit,   urinalisis,  gula  darah, kreatinin serum, laju filtrasi glomerulus (eGFR), profil lipid (kolesterol total, LDL, HDL, trigliserid), dan EKG.;

4.   Beberapa pemeriksaan lain yaitu; Mikroalbuminuria bila didapatkan DM; Ekokardiografi bila pada EKG ditemukan hipertrofi ventrikel kiri, atau iskemia miokard, atau pada hipertensi borderline; Elektrolit urin, analisis gas darah, aldosteron plasma, MRI abdomen bila dicurigai hiperaldosteronisme primer; MRA arteri renalis bila dicurigai adanya stenosis arteri renalis

PENGOBATAN

Dari berbagai penelitian klinik, pengobatan dengan antihipertensi yang dibandingkan terhadap plasebo, dapat menurunkan risiko infark miokard 25%, stroke 30%-40%, dan gagal jantung kongestif 50%.

Pengobatan nonfarmakologik. Pengobatan hipertensi harus meliputi pengobatan nonfarmakologik yang disebut juga modifikasi gaya hidup seperti terlihat pada tabel di samping ini.

Obat-obat hipertensi. Berbagai guideline dan analisis meta, menyimpulkan bahwa besarnya penurunan tekanan darah merupakan faktor utama dalam menurunkan risiko kardiovaskuler pada pasien hipertensi, bukan jenis obat yang digunakan. Meskipun demikian terdapat beberapa keadaan atau kondisi klinis yang mempengaruhi pemilihan obat-obat tertentu seperti terlihat pada tabel dibawah ini.

MONOTERAPI

Pada pasien-pasien hipertensi dimana tidak ada kondisi tertentu untuk pemilihan obat yang spesifik, maka obat yang dapat dipakai sebagai monoterapi adalah diuretik tiazid dosis rendah, antagonis kalsium dihidropiridin kerja-panjang, dan ACE-I atau ARB (penghambat reseptor angiotensin II).

Tabel 3. Clinical Features Og The Different Causes Of Secondary   Hypertension

Disorder	Suggestive Clinical Features
General	Severe or resistant hypertension
	An acute rise of blood pressure over a previously stable value
	Proven age of onset before puberty
	Age less than 30 years with no family history of hypertension and no obesity
Renovascular Disease	An acute elevation in serum creatinine of at least 30 percent after administration of ACE inhibitor of angiotensin II receptor blocker
	Moderate to severe hypertension in a patient with diffuse atherosclerosis, a unilateral small kidney, or a symmetry in renal size of more than 1,5 cm that can not be explained by another reason
	Moderate to severe hypertension in a patients with recurrent episodes of flash pulmonary edema
	Onsel of stage II hypertension after age 55 years
	Systolic or diastolic bruit (not very sensitive)
Primary Renal Diseases	Elevated serum creatinine concentration
	Abnormal urinalysis
Oral Contraceptives	New elevation in blood pressure temporally related to use
Pheochromocytoma	Paroxysmal elevations in blood pressure
	Triad of headache (usually pounding), palpitation and sweating
Primary Aldosteronism	Unexplained hypokalemia with urinary potassium wasting; however,more than one-half patients are normokalemic
Cushing's syndrome	Cushingoid facies, central obesity, proximal muscle weakness, and ecchymoses
	May have a history of glucoccorticoid use
Sleep Apnea Syndrome	Primarily seen in obese man who snore loudly while asleep
	Daytime somnolance and fatigue and morning confusion
Coarctation of the Aorta	Hypertension in the arms with diminished or delayed femoral pulse, and low or unobtainable
	Left bracial pulse is diminished and equal to the femoral pulse if origin of the left subclavian artery is distal to the coarct
Hypothyroidisme	Symptoms of hypotiroidism
	Elevated serum thyroid stimulating hormone
Primary Hyperparathyroidism	Elevated serum calcium

Pasien yang lebih muda mempunyai respon yang lebih baik terhadap ACE-I atau ARB, dan penghambat beta (penghambat beta biasanya tidak dipilih atau tidak digunakan sebagai monoterapi inisial bila tidal terdapat indikasi spesifik karena kemungkinan meningkatnya kejadian kardiovaskuler, terutama pada pasien usia lanjut). Pasien usia lanjut mempunyai respon yang lebih baik terhadap diuretik tiazid atau antagonis kalsium dihidropiridin kerjapanjang.

Perbedaan respon ini kemungkinan berhubungan dengan kadar renin plasma yang lebih rendah pada pasien usia lanjut. Pada pasien usia lanjut ini indikasi spesifik pemakaian ACE-I atau ARB adalah gagal jantung, kejadian infark miokard sebelumnya, DM, dan adanya penyakit ginjal kronik dengan proteinuria.

TERAPI KOMBINASI

Pemberian obat-obatan anti hipertensi dalam bentuk kombinasi direkomendasikan oleh beberapa guidelines seperti JNC VII (2003), British Hypertension Society (2004), dan European Societies of Hypertension and Cardiology (2010). Pemberian dua macam obat sebagai terapi inisial disarankan bila didapatkan tekanan darah lebih dari 20/10 mmHg diatas target tekanan darah yang ditentukan. Misalnya bila target tekanan darah adalah <140/90 mmHg, maka terapi kombinasi dapat mulai diberikan bila pada pasien tersebut dida-patkan tekanan darah ≥ 160/100 mmHg. Saat ini dipasaran sudah tersedia berbagai obat kombinasi dalam bentuk fixed-dose. Keuntungan obat-obat  fixed-dose ini adalah dapat meningkatkan kepatuhan pasien untuk minum obat dan bila obat fixed-dose ini tersedia dalam dosis yang rendah,  maka dapat menurunkan risiko efek samping. Umumnya obat yang dipakai dalam terapi kombinasi adalah ACE-I atau ARB, dengan diuretik tiazid atau antagonis kalsium dihi-dropiridin kerja-panjang.

Target penurunan tekanan darah

Umumnya disepakati dua target penurunan tekanan darah:

1.           Hipertensi tanpa komplikasi: target tekanan darah adalah <140/90 mmHg

2.    Hipertensi  dengan risiko tinggi berupa adanya DM, proteinuria, Penyakit Ginjal Kronik (PGK), penyakit kardiovaskular atau serebro vaskuler. Target tekanan darah adalah <130/80 mmHg.

RINGKASAN

1.           Untuk menentukan tekanan darah, harus diikuti syarat-syarat yang telah ditetapkan

2.           Bila didapatkan hipertensi, dilakukan anamnesa riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium untuk menentukan apakah terdapat komplikasi atau kerusakan organ target

3.           Pengobatan pasien dengan hipertensi meliputi pengobatan non-farmakologik, dan pemberian obat-obat anti hipertensi

4.          Bila tidak ada kondisi tertentu yang merupakan faktor risiko tinggi, obat yang dapat dipakai sebagai terapi inisial adalah diuretik tiazid dosis rendah, antagonis kalsium dihidropiridin kerja panjang, dan ACE-I atau ARB

5.           Obat-obat spesifik diberikan bila ditemukan kondisi tertentu yang merupakan faktor risiko tinggi seperti DM, proteinuria, PGK, penyakit kardiovaskuler atau serebrovaskuler.

6.    Penting untuk dijelaskan pada pasien bahwa pengobatan hipertensi adalah pengobatan yang terus menerus, patuh mengkonsumsi obat anti-hipertensi, dan kontrol secara teratur.

7.     Pengobatan hipertensi mempunyai target penurunan tekanan darah. Hal ini dimaksudkan untuk mencegah terjadinya kerusakan organ target.

REFERENSI

1.    Joint  National  Committee  on Prevention,  Detection, Evaluation and Treatment of high blood pressure. The JNC VII report. J Am Med Assoc 2003;289:2560-2574

2.     Manuci G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fogard R et al. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J of Hypert 2007;25:1751-1762

3.    William B. Pharmacologic Treatment of Hypertension In: Comprehensive Clinical Nephrology 4th ed. Floege J, Johnson RJ, Feehally J (eds). Elsevier Sanders, St. Louis, Missouri 2010: 430-444

4.    Neutel  JM.  The  role  of  combination  therapy  in the management of hypertension. NDT 2006;21:1496-1474

5.    Kaplan NM, Domino FJ. Overview of hypertension in adults. UptoDate version 19.3, January 2012

6.          Mann JFE. Choice of therapy in essential hypertension: Recommendations. 
        Upto Date version 19.3, January 2012